AL COMUNE DI VOGHIERA
Sportello Unico per l’Edilizia – S.U.E.

PRATICA SISMICA art. 93 DPR 06/06/2001 n. 380, N.	     	(n. assegnato dal S.U.E. al momento del deposito)	

RIF.	  PERMESSO DI COSTRUIRE N.       DEL      	
	  D.I.A. PROT. N.       DEL      	
	  ALTRO (specificare) 	     	

DENUNCIA DEI LAVORI
DI REALIZZAZIONE DI opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso e a struttura metallica
(art. 65, DPR 06/06/2001 n. 380)

 per la costruzione di : 	     	
     	
	di variante;
	di integrazione;
relative a precedente denuncia n.	     	del	     	

in località	     	
Via	     	n.	     	
 Catasto Terreni del Comune di Voghiera		
 Catasto Fabbricati  del Comune di Voghiera		
al Foglio	     	Mapp.	     	Sub.	     	

Il/la sottoscritto/a	     	
nella sua qualità di COSTRUTTORE, ai sensi dell’art. 65 del D.P.R. 380/2001 (ex art. 4 delle L. 05-11-71 n. 1086),
D E P O S I T A
presso Codesto Comune la presente denuncia, la relazione illustrativa e gli elaborati tecnici previsti dalla normativa citata e costituenti il progetto:
	completo
	parziale
	di variante della struttura in :

	struttura metallica
	c.a./c.a.p. in opera
	c.a./c.a.p. prefabbricato  occasionale
	c.a./c.a.p. prefabbricato  in serie dichiarata
	c.a./c.a.p. prefabbricato  in serie controllata

relativamente ai lavori di costruzione sopra descritti.
Indica di seguito i nomi e recapiti dei seguenti soggetti:

a)	Committente:	
Cognome e Nome	     	
nato/a	     	il	     	Codice fiscale	     	
residente in 	     	C.A.P.	     	
Via	     	n.	     	
Tel. 	     	Cell.	     	Fax	     	
E-mail	     	
 titolare	 legale rappresentante	 impresa individuale	
della Ditta/Società/Ente	     	
Codice fiscale	     	
con sede in 	     	C.A.P.	     	
Via	     	n.	     	
b)	Progettista architettonico dell’opera:	
Cognome e Nome	     	
nato/a	     	il	     	Codice fiscale	     	
residente in 	     	C.A.P.	     	
Via	     	n.	     	
Tel. 	     	Cell.	     	Fax	     	
E-mail	     	
iscritto all’Albo/Ordine	     	
della Provincia di	     	al n.	     	
c)	Progettista delle strutture da realizzarsi in opera:	
Cognome e Nome	     	
nato/a	     	il	     	Codice fiscale	     	
residente in 	     	C.A.P.	     	
Via	     	n.	     	
Tel. 	     	Cell.	     	Fax	     	
E-mail	     	
iscritto all’Albo/Ordine	     	
della Provincia di	     	al n.	     	
d)	Direttore dei lavori delle strutture da realizzarsi in opera (D.L. ai sensi art. 65 del D.P.R. 380/01 e s.m.i.):	
Cognome e Nome	     	
nato/a	     	il	     	Codice fiscale	     	
residente in 	     	C.A.P.	     	
Via	     	n.	     	
Tel. 	     	Cell.	     	Fax	     	
E-mail	     	
iscritto all’Albo/Ordine	     	
della Provincia di	     	al n.	     	

e)	Progettista delle strutture:	
	prefabbricato occasionale;
	prefabbricato in serie dichiarata;
	prefabbricato in serie controllata
	struttura metallica;
Cognome e Nome	     	
nato/a	     	il	     	Codice fiscale	     	
residente in 	     	C.A.P.	     	
Via	     	n.	     	
Tel. 	     	Cell.	     	Fax	     	
E-mail	     	
iscritto all’Albo/Ordine	     	
della Provincia di	     	al n.	     	

f)	Responsabile/i delle produzione in stabilimento:	
1)	Cognome e Nome	     	
nato/a	     	il	     	Codice fiscale	     	
residente in 	     	C.A.P.	     	
Via	     	n.	     	
Tel. 	     	Cell.	     	Fax	     	
E-mail	     	
iscritto all’Albo/Ordine	     	
della Provincia di	     	al n.	     	

2)	Cognome e Nome	     	
nato/a	     	il	     	Codice fiscale	     	
residente in 	     	C.A.P.	     	
Via	     	n.	     	
Tel. 	     	Cell.	     	Fax	     	
E-mail	     	
iscritto all’Albo/Ordine	     	
della Provincia di	     	al n.	     	

g)	Direttore dei lavori per il montaggio delle strutture prefabbricate/metalliche:	
Cognome e Nome	     	
nato/a	     	il	     	Codice fiscale	     	
residente in 	     	C.A.P.	     	
Via	     	n.	     	
Tel. 	     	Cell.	     	Fax	     	
E-mail	     	
iscritto all’Albo/Ordine	     	
della Provincia di	     	al n.	     	

h)	Costruttore delle strutture da realizzarsi in opera:	
Cognome e Nome	     	
nato/a	     	il	     	Codice fiscale	     	
residente in 	     	C.A.P.	     	
Via	     	n.	     	
Tel. 	     	Cell.	     	Fax	     	
E-mail	     	
 titolare	 legale rappresentante	 impresa individuale	
della Ditta/Società/Ente	     	
Codice fiscale	     	
con sede in 	     	C.A.P.	     	
Via	     	n.	     	
Iscrizione C.C.I.A.A. di:	     	n.	     	

i)	Ditta produttrice delle strutture prefabbricate occasionali:	
	c.a./c.a.p.
	metalliche

	Denominazione	     	
con sede in 	     	C.A.P.	     	
Via	     	n.	     	
Tel. 	     	Cell.	     	Fax	     	
E-mail	     	
Iscrizione C.C.I.A.A. di:	     	n.	     	

l)	Ditta produttrice dei fabbricati in serie:	
	dichiarata
	controllata
	metallica

	Denominazione	     	
con sede in 	     	C.A.P.	     	
Via	     	n.	     	
Tel. 	     	Cell.	     	Fax	     	
E-mail	     	
Iscrizione C.C.I.A.A. di:	     	n.	     	
Indicare gli estremi della comunicazione al Ministero LL.PP. sulla produzione dei manufatti o gli estremi dell’autorizzazione ministeriale della produzione in serie (art. 58 D.P.R. n. 380/2001):
     	

m)	Ditta responsabile del montaggio delle strutture:	
	prefabbricate
	metalliche

1)	Denominazione	     	
con sede in 	     	C.A.P.	     	
Via	     	n.	     	
Tel. 	     	Cell.	     	Fax	     	
E-mail	     	
Iscrizione C.C.I.A.A. di:	     	n.	     	

2)	Denominazione	     	
con sede in 	     	C.A.P.	     	
Via	     	n.	     	
Tel. 	     	Cell.	     	Fax	     	
E-mail	     	
Iscrizione C.C.I.A.A. di:	     	n.	     	

ALLEGATI:
•	RELAZIONE ILLUSTRATIVA “Mod-041_EX 1086-71-RELAZIONE ILLUSTRATIVA-Agg-GEN-2010.rtf”;
•	DOCUMENTAZIONE ELENCATA NEL MODELLO DI DEPOSITO PROGETTO ESECUTIVO A NORMA DELL’ART. 93 D.P.R. 06/06/2001 n. 380 E S.M.I. – “Mod-011_SISMICA-DEPOSITO PROGETTO ESECUTIVO-Agg-GEN-2010.rtf”

Il costruttore assume con la presente tutte le responsabilità di legge per quanto riguarda l’indicazione delle figure professionali segnalate.
     	lì	     	

LA DITTA RESPONSABILE DEL MONTAGGIO STRUTTURE PREFABBRICATE
(firma e timbro)

………...…………………………………………

IL COSTRUTTORE
(firma e timbro)

………...…………………………………………

Ai sensi della Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) si informa che i data personali forniti dai richiedenti saranno trattati dal Comune di Voghiera per le finalità connesse all’erogazione del presente servizio e per gli eventuali successivi adempimenti di competenza. I richiedenti hanno facoltà di esercitare in qualunque momento i diritti di cui all’art. 7 del Decreto stesso, rivolgendosi al Settore Urbanistica, Territorio, Patrimonio e Ambiente di questo Comune, Viale Bruno Buozzi n. 12/B 44019 Voghiera (FE) -  (Tel. 0532/328508-0532/328511).
Il titolare dei dati in questione è il Sindaco del Comune di Voghiera; il Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Settore Urbanistica, Territorio, Patrimonio e Ambiente.